ASSOCIATION RANDONNEE EN VELAY

Office des Sports - 4, rue André Laplace - 43000 LE PUY EN VELAY

Affiliation FFRandonnée n° 105

 

DEMANDE D'ADHESION SAISON 2018/2019

Je soussigné(e) Mlle - Mme - Mr :.....................................................................

Né(e) le : ...........................demeurant à :................................CP :...............

N°..... Rue :..........................................................................................................

Téléphone n°:..................................Courriel :...................................................

Demande à adhérer à l'Association RANDONNEE EN VELAY.

 

Je choisis la formule avec licence......... à .... euros parmi les propositions ci dessous :

Avec licence IR (individuelle + Assurance responsabilité civile)...............   28,85 E

Avec licence IRA (comme IR + Accidents corporels) ................................. 31,00 E

Avec licence IMPN (individuelle multi loisirs, mêmes garanties IRA) .......  41,00 E

Avec licence FR (familiale +responsabilité civile)....................................... 57,25 E

Avec licence FRA (comme FR + accidents corporels)..............................  61,80 E

Avec licence FMPN (familiale multi loisirs , mêmes garanties que FRA)    81,80 E

(Ces tarifs comprennent la licence assurance + la cotisation association ).

 

DANS LE CAS D'UNE LICENCE FAMILIALE ,Les rattaché(e)s seront:

- Conjoint(e) ou concubin(e) notoire ou partenaire pacsé.

Nom : ................ Prénom : ................. sexe . Né(e) le ..............

- Les enfants mineurs , y compris ceux confiés par la DDASS , et enfants majeurs sous tutelle vivant sous le même toit que leurs parents. Les personnes majeures autres , sous tutelle ou curatelle peuvent figurer sur la licence familiale de leurs parents jusquà l'année de leurs 30 ans .

Les enfants ou petits-enfants mineurs ou majeurs de moins de 25 ans, fiscalement à charge et vivant sous le même toit que leurs parents  ( nombre non limité ).

1- Nom ................... prénom..................sexe........né(e) le ......................

2- Nom.................... prénom..................sexe....... né(e) le ......................

3- Nom.................... prénom................. sexe ...... né(e) le .....................

 

JE JOINS UN CHEQUE DE ...... à l ordre de Randonnée en Velay.

(Montant de l'adhésion + éventuel abonnement à Passion Rando SOIT 6 E)

     

Je joins un CERTIFICAT MEDICAL 


 
Fait à.................... le ....................... signature :




A remettre aux responsables au cours des randos ou à déposer au siége de l'association.


* Certificat Médical :

- Certificat médical valable 3 ans

- Pour toute première adhésion : fournir obligatoirement un certificat médical dabsence de contre-indication à la pratique de la discipline concernée (CACI)

- Pour tout renouvellement de licence : fournir

Soit une attestation de réponse négative au questionnaire de santé si CACI date de moins de 3 ans le jour de la prise de licence

Soit un CACI

- Cette disposition sapplique à tous (même les plus de 70 ans) et pour toutes les pratiques (même Rando Santé, Longe Côte Marche Aquatique&)

-Veuillez trouver ci-dessous le lien pour accéder au questionnaire de santé ainsi qu'à l'attestation.

https://www.ffrandonnee.fr/data/CMS/files/adhesion/questionnaire-sante-ffrandonnee.pdf

https://www.ffrandonnee.fr/data/CMS/files/adhesion/attestation-questionnaire-sante-ffrandonnee.pdf


 

 

ATTESTATION DE LICENCE

Vous pouvez vous même imprimer votre attestation de licence et par la même voir les détails concernant les activités et les garanties couvertes par l'assurance qui correspond à la licence souscrite.

POUR CELA : Rendez vous sur le site www.ffrandonnée.fr puis dans la rubrique "acceder à la  gestion de la  vie fédérale" de l'espace adhérent (rectangle jaune à droite). Il vous suffit de rentrer votre identifiant et votre mot de passe pour avoir les renseignements désirés. Votre identifiant et votre mot de passe figurent sur votre carton licence dans le cadre "interlocuteur privilégié"